スミレ耳鼻咽喉科医院 TEL:03-5679-8733

初めて来院される方へ、問診票のご案内

初めてご来院された方には、受付時に問診票をご記入していただきます。
この用紙を印刷しご記入の上お持ちいただければ、受付時のご記入は不要になります。
※お持ちでない方へは受付時に問診票をお渡しします。

問診票を印刷

※左のボタンで開いたファイルの印刷メニューで、
A4サイズ
の用紙に印刷してご利用ください。


問診票
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